NIEUWS: Imperium opent nieuwe locatie in Hoofddorp   » lees verder

    STAP 1 - Aanmelding
     Voor welke zorg meldt u uw kind aan?*

    Locatie Almere
    Gespecialiseerde behandeling en begeleiding op locatie Almere
    Vroegtijdige interventie 3 t/m 6 jaar

    Locatie Hoofddorp
    Gespecialiseerde behandeling en begeleiding op locatie Hoofddorp
    Vroegtijdige interventie 3 t/m 6 jaarSpecialistische behandeling en begeleiding (7 t/m 12 jaar)

    Ambulante zorg
    Gespecialiseerde behandeling en begeleiding thuis, op school of elders
    Ambulante behandeling en begeleidingSchoolbegeleiding / schaduwbegeleiding

    Deelname locatieprogramma
    Voor deelname aan de programma's op locatie geldt een vaste deelname van 5 dagen per week (maandag t/m vrijdag).


    Ambulante behandeling en begeleiding
    (Alleen invullen indien ambulante zorg of schoolbegeleiding wordt aangevraagd).
    Gewenste aantal dagen per week:

    Gewenste dagen:

    Gewenste tijden:


    Locatie ambulante begeleiding



    Gewenste startdatum:


    Is er sprake van spoed?
    JaNee
    Zo ja, licht toe:


    Hoe heeft u Imperium Autism Center gevonden?



    STAP 2: Gegevens van het kind

    Voor en achternaam*
    Roepnaam*
    Geboortedatum*
    BSN*
    Geslacht*
    JongenMeisjeAnders
    Nationaliteit*
    Thuistaal*

    Adres:
    Straat en huisnummer*
    Postcode*
    Woonplaats*


    STAP 3: Ouder(s)/Verzorger(s)

    Naam:*
    Relatie tot kind*


    Telefoonnummer*
    E-mailadres*
    Heeft wettelijk gezag?*

    + Wilt u een tweede contact persoon toevoegen? Klik hier.


    STAP 4: Noodcontactpersoon

    Naam:*
    Relatie tot kind*

    Telefoonnummer*
    E-mailadres*
    Heeft wettelijk gezag?*


    STAP 5: Gezinssituatie

    Met wie woont het kind samen?

    Toelichting:


    Zijn er bijzonderheden binnen het gezin die van belang zijn voor de begeleiding?*

    Zo ja:


    Zijn er belangrijke personen die betrokken kunnen worden bij het zorgtraject?

    Zo ja:



    STAP 6: Huidige hulpverlening en verwijzing

    Door wie bent u verwezen naar Imperium Autism Center?

    Naam verwijzer
    Telefoonnummer verwijzer
    E-mailadres verwijzer

    Zijn er momenteel andere hulpverleners betrokken?

    Naam organisatie
    Contactpersoon
    Telefoonnummer
    E-mailadres


    Is de financiering van de zorg al aangevraagd? Is er een indicatie?*

    Is er eerdere hulpverlening geweest?*

    Zijn er op dit moment andere hulpverleners in het gezin betrokken?*


    Welke zorgverlener is momenteel betrokken?

    Naam* Emailadres*

    Hulpvraag

    Omschrijf kort wat op dit moment de grootste zorgen rondom uw kind zijn (denk aan communicatie, emotieregulatie en prikkelverwerking):* Omschrijf de hulpvragen voor uw kind* Omschrijf kort de hulpvraag voor de ouders* Welke resultaten verwacht u van Imperium?* Gedurende welke periode verwacht u dit resultaat?*

    Stap 4: Risico-analyse

    Bij de risicoanalyse wordt er een scan gemaakt om oog te hebben voor uw veiligheid en uw systeem. Wanneer u ‘ja’ hebt ingevuld zal dit besproken worden tijdens de intake en wordt dit indien van toepassing meegenomen in het behandelplan.
    Is er sprake van agressie?*

    Is er sprake van wegloopgedrag?*

    Is er sprake van allergieën?*

    Is er sprake van diabetes?*

    Is er sprake van epilepsie?*

    Is er sprake van medicatie gebruik?*

    Is er sprake van bijzonderheden in de seksuele ontwikkeling?*

    Is er sprake van bijzonderheden rondom genderidentiteit?*

    Is er sprake van traumatische ervaringen?*

    Is er sprake van slaapproblemen?*

    Zo ja, geef een toelichting:
    Is er sprake van automutilatie/zelfbeschadiging?*

    Zo ja, geef een toelichting:
    Is er sprake van problemen met sensorische prikkelverwerking zoals auditieve, visuele of tactiele prikkelverwerking?*

    Zijn er psychische klachten bij andere gezinsleden?*

    Zijn er bijzonderheden in het gezin?*

    Zijn er invloedrijke personen die we bij het zorgtraject kunnen betrekken?*

    Zijn er opmerkingen die belangrijk zijn om hier te vermelden?*

    Zo ja:
    Heeft uw kind een diagnose?*

    Zo ja, welke:
    Is het IQ van uw kind bekend?*


    Stap 5: Verwijzing uploaden

    Indien u een verwijzing heeft van een huisarts, jeugdconsulent of wijkteams ontvangen wij deze graag en kunt u die hier uploaden.

    Stap 6: Toestemming en akkoordverklaring





    Datum van invullen:


    Let op: u kunt pas verzenden als de verplichte velden(*) zijn ingevuld, alsmede de toestemming en akkoordverklaring van Stap 6.