Aanmeldformulier

    Met onderstaand formulier kunt u zich aanmelden. We hanteren momenteel een wachttijd van ongeveer zes maanden.

    Let op: Velden met een * zijn verplicht

    Waar wilt u zich voor aanmelden?*
    Vroegtijdige interventie 3 t/m 6 jaarBehandeling 7 t/m 12 jaarOudertraining

    Welk type behandeling?*



    Gewenste dagen/dagdeel - max. 5 dagdelen per week aankruisen:



    Stap 1: Persoonsgegevens kind

    Voor en achternaam cliënt*
    Roepnaam*
    Geboortedatum*
    BSN*
    Adres
    Straat en huisnummer*
    Postcode*
    Woonplaats*


    Stap 2: Contactgegevens en gezinssituatie

    Wat is de gezinssamenstelling?* Hier geef je aan met wie je kind woont, bijvoorbeeld met moeder en 2 jongere zusjes, en eventueel bijzonderheden over de leefsituatie.
    Voornaam ouder/verzorger*
    Achternaam ouder/verzorger*
    Relatie tot de cliënt*


    Mobiele telefoonnummer*
    E-mailadres*
    BSN*
    Type verzorger*
    Wettelijk gezag*

    + Wilt u een tweede contact persoon toevoegen? Klik hier.

    Stap 3: Zorgvraag

    Door wie bent u verwezen naar Imperium Autism Center?*

    Anders, namelijk
    Telefoonnummer verwijzer
    E-mailadres verwijzer
    Reden voor verwijzing/aanmelding*

    Is de financiering van de zorg al aangevraagd? Is er een indicatie?*

    Is er eerdere hulpverlening geweest?*

    Zijn er op dit moment andere hulpverleners in het gezin betrokken?*


    Welke zorgverlener is momenteel betrokken?

    Naam* Emailadres*

    Hulpvraag

    Omschrijf kort wat op dit moment de grootste zorgen rondom uw kind zijn (denk aan communicatie, emotieregulatie en prikkelverwerking):* Omschrijf de hulpvragen voor uw kind* Omschrijf kort de hulpvraag voor de ouders* Welke resultaten verwacht u van Imperium?* Gedurende welke periode verwacht u dit resultaat?*

    Stap 4: Risico-analyse

    Bij de risicoanalyse wordt er een scan gemaakt om oog te hebben voor uw veiligheid en uw systeem. Wanneer u ‘ja’ hebt ingevuld zal dit besproken worden tijdens de intake en wordt dit indien van toepassing meegenomen in het behandelplan.
    Is er sprake van agressie?*

    Is er sprake van wegloopgedrag?*

    Is er sprake van allergieën?*

    Is er sprake van diabetes?*

    Is er sprake van epilepsie?*

    Is er sprake van medicatie gebruik?*

    Is er sprake van bijzonderheden in de seksuele ontwikkeling?*

    Is er sprake van bijzonderheden rondom genderidentiteit?*

    Is er sprake van traumatische ervaringen?*

    Is er sprake van slaapproblemen?*

    Zo ja, geef een toelichting:
    Is er sprake van automutilatie/zelfbeschadiging?*

    Zo ja, geef een toelichting:
    Is er sprake van problemen met sensorische prikkelverwerking zoals auditieve, visuele of tactiele prikkelverwerking?*

    Zijn er psychische klachten bij andere gezinsleden?*

    Zijn er bijzonderheden in het gezin?*

    Zijn er invloedrijke personen die we bij het zorgtraject kunnen betrekken?*

    Zijn er opmerkingen die belangrijk zijn om hier te vermelden?*

    Zo ja:
    Heeft uw kind een diagnose?*

    Zo ja, welke:
    Is het IQ van uw kind bekend?*


    Stap 5: Verwijzing uploaden

    Indien u een verwijzing heeft van een huisarts, jeugdconsulent of wijkteams ontvangen wij deze graag en kunt u die hier uploaden.

    Stap 6: Toestemming en akkoordverklaring





    Datum van invullen:


    Let op: u kunt pas verzenden als de verplichte velden(*) zijn ingevuld, alsmede de toestemming en akkoordverklaring van Stap 6.